Hevosen jännevamma

Kuva Emmin jalasta. 

Julkaisin vähän aikaa sitten lyhyen tietoiskun impparista. Seuraavaksi vuorossa on jännevamma.

Miten jännevamma syntyy?
Jännevamma voi syntyä trauman seurauksena tai pitkäaikaisen kulumisen seurauksena. Jännevammat paranevat yleensä hitaasti ja kerran vaurioitunut jänne on myös alttiimpi vaurioitumaan uudestaan.

Tavanomaisin jännevaurion syntymekanismi on kumulatiivisesti toistuvien ylivenytystilanteiden seurauksena syntyvä vamma. Jänteeseen syntyy tällöin ajan myötä sitä heikentäviä mikrovaurioita, joiden seurauksena sen elastisuus ja lujuus heikentyy, ja jänne ylikuormittuu aikaisempaa pienemmästä rasituksesta. Toisin sanoen lopulta jänne on kykenemätön selviytymään tietystä venytysvoimasta, jota se aikaisemmin on kestänyt. Tällöin jänteen säikeiden katkeaminen on kliinisestikin todettavissa tyypillisinä oireina, kuten turvotuksena.

Mikä on jänne?
Hevosen sääriluun takapuolella uloimpana on pinnallinen koukistajajänne, ja tästä luuta kohden sijaitsevat syvä koukistajajänne, syvän koukistajajänteen tukiside ja hankoside. Hankoside on osittain lihaskudosta, mutta vastaa toiminnallisesti jännettä. Jänne liittää lihaksen luuhun ja tukee samalla niveltä. Kun lihas supistuu, jänne välittää liikkeen alaraajaan. Jänteet toimivat iskunvaimentimina ja hevosella koukistajajänteiden tehtävänä on myös tukea vuohista

Nivelside eli ligamentti pitää luuta kiinni toisessa luussa, joka taas muodostaa nivelen. Luiden välissä on rusto, joka on ikäänkuin pehmike/ patja luiden välissä ja ruston tehtävänä on pitää luut hankaamatta toisiinsa.

Kun jänne vaurioituu nivelside tekee enemmän töitä nivelessä, jolloin se myös ärtyy. Nivelside voi korjaantua eli muodostuu arpea, joka tekee nivelsiteestä paksun. Paksuuntunut alue on joko side- tai arpikudosta.

Jos rustoon tulee väärä paine trauman seurauksena voi rusto kalkkeutua. Se kalkkeutuu koska nivelen aineenvaihdunta on kärsinyt. Vakava-asteiset ja pitkälle edenneet muutokset nivelrustossa edesauttaavat nivelrikon syntymistä ja etenemistä.

Miten jännevamman huomaa? 

• Revähtymäalue on akuuttivaiheessa usein turvonnut, lämmin ja hyvin puristusarka. Vamman laajuudesta ja vaurioituneesta rakenteesta riippuen hevonen saattaa olla kykenemätön varaamaan jalalle.
• Jännevamman aiheuttamaa epäpuhtautta voi jo muutaman päivän levon jälkeen olla vaikea todeta edes ravissa. Siten ontuman voimakkuuden ja jännevaurion asteen välillä ei ole erityisen hyvä korrelaatio voimakkaita vaurioita lukuun ottamatta. Myös huomattava puristusarkuus voi tietyissä tapauksissa puuttua pian akuutin tulehdusvaiheen mentyä ohi.
• Ratsuhevosella vaurioituu yleisimmin etujalan pinnallinen koukistajajänne. Tavallisimmin pinnallisen koukistajajänteen keskiosan vammat aiheuttavat akuuttivaiheessa kohtalaisesti turvotusta jalkaan, ja pahimman turvotuksen laskettua raajan takapinnalla jännealueella näkyy tyypillinen taaksepäin kaartuva turvotus. Ontuma lievittyy tällaisissa vammoissa melko nopeasti päivien – viikkojen kuluessa. 
• Pinnallisen (superficial) koukistajajänteen ylimmän osan vammat kuitenkin poikkeavat edellä kuvatusta. Näitä voi olla joskus vaikea havaita sormin tunnustelemallakaan, ontuma on usein kohtalaisen voimakas ravissa ja jatkuu pitkään. Ennusteeltaan tällaiset vammat ovat selvästi muita pinnallisen koukistajajänteen vammoja huonompia, ja usein vaurio on molemmissa etujaloissa. 
• Syvä koukistajajänne (deep digital flexor) vaurioituu verrattain harvoin. Poikkeuksen tästä muodostavat eriasteiset syvän koukistajajänteen vammat lähellä kiinnittymiskohtaansa kavioluuhun kavion sisällä. Näitä vammoja todetaan magneettikuvauksella erittäin yleisesti niin sanottua sädeluuontumaa sairastavilla hevosilla. Myös vuohisnivelen seudulla jännetupen sisällä todetaan jonkin verran syvän koukistajajänteen vammoja. Ontuma on näissä yleensä melko voimakasta, ja ennusteeltaan syvän koukistajajänteen revähtymät ovat pääsääntöisesti huonompia kuin muiden koukistajajänteiden vastaavanlaajuiset vammat.

Emmi-hevosen jännevamma
Ystävämme Emmi-hevosella löytyi keväällä jännevamma syvästä koukistajajänteestä, tuttavallisemmin deep digital flexor tendonista.

Syvä koukistajajänne oli pahasti vaurioitunut ja jännevamman takia oli myös nivelside (palmar annular ligament) vaurioitunut. Nivelsiteen normaali paksuus on 0,2-0.3 mm ja tällä hetkellä nivelside oli paksuudessa jo 0,43mm. Koska siteen paksuuntuminen aiheuttaa painetta ja turvotusta voi siteen paksuuntuminen pahimmassa tapauksessa aiheuttaa niin kivuliasta paineen tunnetta hevosen jalassa, että side pitää leikkauksessa katkaista. Jos side paksuuntuu senttimetriin asti on hevosella jo todella vakavat kivut.

Emmiä hoidettiin verihiutaleplasmalla (PRP) ja määrättiin lepoa ja lyhyitä kävelytuokioita ainakin pari kuukauden ajan. Parin viikon päästä hoito uusittiin ja neljän kuukauden jälkeen Emmin selkään pystyi jo nousemaan. Emmi on tänä päivänä harrastekäytössä myös ratsuna.

Vaurioitunut kohta jänteessä.

Palmar annular ligament eli nivelside, joka oli Emmillä ärtynyt ja paksuuntunut jännevamman myötä.

Miten jännevammaa hoidetaan?
Jännevamman paranemisesta ei voi antaa takeita ja vamman paranemisaika on hyvin hevoskohtaista. Kannattaa kuitenkin varautua ainakin noin puolen vuoden kuntoutusaikaan.

• Erityisen tärkeää on tulehdusreaktion rauhoittaminen rikkoutuneessa jännekudoksessa, jolloin tulehduksen aiheuttama lisätuho mm. turvotuksen ja vapautuneiden kudostekijöiden myötä voidaan minimoida. 
• Kylmetys on yksi tehokkaimmista ensiavuista. Yöksi ehjälle iholle kylmäkääreen esim. kylmettävällä savella auttaa myös turvotuksen ja tulehdustilan rauhoittamiseen.
• Hevonen pidetään jännevamman akuutissa vaiheessa karsinalevossa kunnes isoin turvotus saadaan laskemaan. 
• Kipulääkettä voi antaa tarvittaessa, jotta tulehdusreaktio saadaan nopeammin hallintaan.
• Jännekudoksen turvotuksen laskiessa on jänteen tutkimus ultraäänellä suositeltavaa, jotta jännevaurion hoito voidaan suunnitella niin, että hevosen toipuminen vammasta olisi optimaalista.
• Kavion asentoa oikeanlaisella kengityksellä muuttamalla, voidaan pyrkiä vähentämään paineen tunnetta sekä nivelen kuormitusta.
• Jännevammojen uusista hoitomuodoista Suomessa käytetyimpiä ovat verihiutaleplasma (platelet rich plasma, PRP) ja kantasolut. Molempia hoitomuotoja voidaan käyttää samaan vammaan toisiaan täydentämässä. Verihiutaleplasma valmistetaan klinikkakäynnin yhteydessä hevosen omaa verta käsittelemällä, ja se on välittömästi valmis injektoitavaksi vaurioalueelle. Valmistusprosessissa hevosen omasta verestä erotetaan verihiutaleita jotka aktivoidaan ennen jänteeseen injisointia niin, että hiutaleet tuottavat paljon kasvutekijöitä, jotka edesauttavat jännevamman paranemista. Paikallisinjektioilla pyritään minimoimaan arpikudoksen muodostusta jännekudokseen. Arpikudos tekee jänteestä vähemmän joustavamman ja vähentää näin ollen jänteen kestävyyttä. Usein hoito toistetaan noin kahden viikon kuluttua. Hoidon tavoitteena on vähentää tulehdusreaktiota ja soluväliainetta hajottavien entsyymien toimintaa sekä saada vauriokohtaan muodostumaan normaalia, hyvälaatuista kollageenia. 
• Kantasoluhoidossa tavoitteena on puolestaan paitsi stimuloida edellä mainitun hyvälaatuisen kollageenin tuottoa, myös saada vauriokohtaan jakautumis- ja erilaistumiskykyisiä soluja, jolloin vauriokohtaan kehittyy alkuperäisen kaltaista jännekudosta arpikudoksen sijaan. Yleisanestesiassa tehtävä kantasoluhoito katsotaan ennusteeltaan parhaimmaksi koukistajajänteiden vammoissa. Kantasoluhoidossa hevosen rasvakudoksesta kasvatetaan Tamperelaisessa Tendostem laboratoriossa kantasoluja, jotka yleisanestesiassa injisoidaan vaurioaluelle. Maailmalla ja nykyisin myös meillä Dr Fisterin toimesta hoidetaan myös jänne- ja ligamenttivammoja hevosen omalla luuydinsiirolla joka sisältää mm. kantasoluja ja muita kasvutekijöitä. Hevosen luuydintä kerätään rintalastasta ja injisoidaan vaurioalueelle. Paras lopputulos saavutetaan, kun kantasoluhoito tehdään mahdollisimman pian akuutin tulehdusvaiheen jälkeen, ennen kuin merkittävää määrää arpikudosta on muodostunut. 
• Verihiutaleplasma- tai kantasoluhoito ei lyhennä jänteen paranemisprosessin vaatimaa aikaa, vaan riittävän pitkä, vamman laajuuteen sopeutettu kuntoutumisjakso on edelleen tarpeen. Jännevamman paranemista seurataan toistuvien kliinisten tutkimusten ja ultraäänitutkimusten avulla, jotka tehdään tavallisesti 1-3 kuukauden välein.  
• Ligamenttivammat ja jännevammat jotka sijaistevat luiden kiinnityskohdissa ovat todettu vastaavan hyvin Shock Wave -hoitoihin. 
• Jännevammoja voidaan myös hoitaa lääkellisillä paikallisinjektiohoidoilla kuten hyarulonihapolla.

Lähteet: Ystäväni, eläinlääkäri Tiina Wright, Hööks, virtuaalikylä, Hippos-lehti nro. 8/ 2012 (ELL Tytti Niemelä, hevossairauksien erikoiseläinlääkäri), Anivet.fi